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Il diverticolo vescicale è una sottile estroflessione della parete vescicale rivestita di urotelio

I diverticoli congeniti sono rari e di solito solitari.

I diverticoli acquisiti sono più comuni, spesso multipli, e di solito secondari a ostruzione dello svuotamento vescicale.
Piccoli diverticoli sono di solito asintomatici e non necessitano di trattamento.

Ampi di diverticoli possono presentare sintomi correlati allo scarso svuotamento vescicale in quanto il diverticolo può contenere una ampio volume d’urina che non si svuota durante l’atto minzionale e quindi richiedono un’escissione chirurgica.

Diversi approcci chirurgici sono possibili:
- folgorazione endoscopica trans-uretrale solo per i diverticoli di piccole dimensioni
- Asportazione Videolaparoscopica HD-3D che può essere eseguita per via trans-vescicale, per via extra-peritoneale, per via trans-peritoneale.
- Asportazione chirurgica con tecnica tradizionale aperta.
La tecnica chirurgica VideoLaparoscopica HD-3D offre al paziente tutti i vantaggi della chirurgia mini-invasiva:
- un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono venti - trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici.
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, quindi una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio ridotto di infezioni essendo una chirurgia eseguita “al chiuso” cioè senza incisioni chirurgiche di apertura.
- assenza di ampie cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di voluminose ernie addominali noti come laparoceli.
- un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve

INDICAZIONE ALL’INTERVENTO VIDEOLAPAROSCOPICO HD-3D DI DIVERTICULECTOMIA VESCICALE:

- Disfunzione di svuotamento vescicale per ristagno di un voluminoso residuo d’urina nel lume del diverticolo vescicale
- Dolore
- Infezioni urinarie ricorrenti

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE E RELATIVE ALL’INTERVENTO:

- Controindicazioni anestesiologiche (assolute)
- Obesità (relativa)
- Gravissima obesità (assoluta)
- Precedenti interventi di chirurgia pelvica (relativa)

PREPARAZIONE PREOPERATORIA:

- Digiuno dalla mezzanotte del giorno dell’intervento.
- Nei pazienti indicati, sostituzione della terapia anticoagulante domiciliare con seleparina a basso peso molecolare alcuni giorni prima dell’intervento.
- Ricovero la mattina dell’intervento.
- Prima di salire in sala operatoria, controllo depilazione e posizionamento delle calze compressive per la tromboprofilassi venosa profonda.
- Prima dell’intervento copertura antibiotica ad ampio spettro.
- Posizionamento del catetere vescicale dopo induzione dell’anestesia generale.


PRINCIPALI PASSI TECNICI DELLA DIVERTCULECTOMIA TRANS-VESCICALE EXTRAPERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D.

- tempo cistoscopico, con eventuale posizionamento di stent ureterale se necessario in relazione alla localizzazione del diverticolo, distensione della vescica con fisiologica e successivo posizionamento dei tre trocar operativi per via trans-vescicale. Uno per l’ottica HD-3D e due per gli strumenti laparoscopici
- Successiva aspirazione della fisiologica e distensione della vescica con C02
- Incisione circolare del collo del diverticolo vescicale
- Sviluppo del piano di clivaggio lungo il perimetro delle pareti diverticolari
- Introflessione del diverticolo all’interno del lume della vescica
- Completa resezione del diverticolo e sua asportazione attraverso uno dei trocar
- Posizionamento di drenaggio a caudata nello spazio para vescicale extraperitoneale
- Chiusura della breccia della parete vescicale con sutura continua di vicryl 2/0
- Distensione con acqua della vescica per confermare la tenuta stagna.
- Posizionamento di tre piccoli drenaggi uno per trocar sotto controllo endoscopico che saranno rimossi nei giorni successivi all’intervento, uno per volta.
- Posizionamento di catetere vescicale.

PRINCIPALI PASSI TECNICI DELLA DIVERTCULECTOMIA TRANS-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D.

- tempo cistoscopico per eventuale posizionamento di stent ureterale in relazione alla localizzazione del diverticolo, posizionamento di un filo guida all’interno del lume diverticolare e sul filo guida viene posizionato sotto controllo fluoroscopico un catetere con la punta aperta il cui palloncino viene gonfiato all’interno del lume del diverticolo per distendere il diverticolo e facilitarne l’identificazione videolaparoscopica.
- Posizionamento con tecnica di Hasson del trocar per l’ottica HD-3D e successivo posizionamento sotto visione diretta dei trocar operativi per i microstrumenti chirurgici laparoscopici
- Incisione discretamente ampia del peritoneo sopra il diverticolo vescicale
- Identificazione dei margini del diverticolo grazie alla presenza del palloncino del catetere
- Trazione del diverticolo e sezione del tessuto peri-vescicale in modo da esporre l’intero diverticolo fino al suo collo nel punto di giunzione con la parete della vescica
- Incisione circolare del collo ed asportazione del diverticolo
- Se risulta difficile l’isolamento dell’interno diverticolo, questo può essere aperto in modo da vedere più facilmente la giunzione fra il diverticolo e la parete della vescica.
- Chiusura della breccia della parete vescicale con sutura continua in singolo strato o in doppio strato
- Distensione della vescica con 200 ml di fisiologica per controllare la tenuta stagna della sutura vescicale
- Posizionamento di un drenaggio para-vescicale a caduta
- Chiusura del peritoneo al di sopra della vescica con una sutura continua
- Rimozione dell’endo-bag con dentro il diverticolo
- Rimozione dei trocar e chiusura delle brecce cutanee addominali di accesso dei trovar

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO:

- Mobilizzazione attiva del paziente dalla mattina successiva dell’intervento.
- Alimentazione libera e progressiva dal giorno successivo all’intervento.
- Il giorno successivo all’intervento, sospensione dei liquidi postoperatori.
- Inizio della terapia orale secondo il protocollo di cura.
- Continuazione della terapia per la profilassi della trombosi venosa profonda.
- Il drenaggio para-vescicale viene accorciato e messo a parete dentro una sacca da urostomia. Nel caso di drenaggi trans-vescicali, questi vengono rimossi uno per giorno.
- Se necessario, eventuali lavaggi vescicali estemporanei con soluzione fisiologica.
- In 3-4 giornata, se il drenaggio è vuoto e non ci sono problemi, il paziente viene dimesso con catetere vescicale a permanenza raccordato al sacchetto raccolta urine tipo cosciale.
- 10 giorni dopo la dimissione previa eventuale cistografia, rimozione del catetere vescicale




POSSIBILI COMPLICANZE DELL’ADENOMECTOMIA PROSTATICA TRANS-VESCICALE EXTRAPERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:

Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al domicilio del paziente).
In seguito al miglioramento e all’evoluzione delle terapia medica pre-operatoria e post-operatoria, delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, la percentuale statistica di rischio di mortalità inerente la procedura si è abbassata ad un valore inferiore al 1 %.

COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:

- Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
- Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
- Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 - 2,5 %
- Complicanze gastroenteriche: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze funzionalità renale: 0,01 - 0,5 %
- Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
- Neuroprassia arti inferiori: < 0,1 %
- Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: 0,09 - 0,2 %
- Lesioni vascolari: 0,9 - 0,1 %
- Lesioni del retto: 0,1 %
- Lezioni viscerali: 0,2 - 0,1 %
- Lesioni ureterali: < 0,1 %
- Emorragia: 0,05 - 0,1 %
- Lesioni accidentali del nervo otturatorio: 0,1 %
- Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: 0,056 - 0,1 %

COMPLICANZE POST-OPERATORIE:

- Trombosi venosa profonda: 0,5 - 1 %
- Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: 0,9 - 0,1 %
- Tamponamento vescicale da coaguli secondario ad emorragia post-operatoria: 0,1 %
- Complicanze viscerali: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta - cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 - 1%
- Spandimento urinoso dalla vescica: 0,1%
- Colica renale per dilatazione via urinaria superiore per ostruzione ostio ureterale: < 0,1%
- Sindrome della vescica iperattiva: 0,1 - 1%

A volte la risoluzione della complicanza può essere di tipo conservativo, altre volte prevede un re-intervento.
Dopo l’intervento si avrà un referto istologico dell’adenoma prostatico asportato che confermi i

CONSIGLI ED INDICAZIONI PER IL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE

Nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, si consiglia un vita regolare ma priva di sforzi fisici intensi e prolungati.
Si sconsigliano lunghi viaggi in macchina o treno o aereo, l’utilizzo della moto e della bicicletta.
Alimentazione libera e assumere almeno due litri d’acqua nelle 24 ore.
Nell’immediato postoperatorio, il paziente dovrà attenersi scrupolosamente alle indicazioni terapeutiche indicate sul foglio di dimissione.
Nel caso di comparsa di disturbi minzionali della fase di riempimento secondari alla Sindrome della Vescica Iperattiva, il paziente dovrà effettuare un ciclo di terapia farmacologica a base di miorilassanti e/o anticolinergici.