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In base alle linee guida urologiche europee, la chirurgia renale conservativa costituisce la prima scelta per la terapia chirurgica del Carcinoma renale localizzato, in stadio clinico T1.

Questa tecnica chirurgica deve essere considerata il Gold-Standard nell’asportazione delle piccole masse renali, stadio clinico T1a = < ai 4 cm.
Il razionale della chirurgia conservativa è quello di preservare la massima quantità di parenchima renale e quindi di evitare la perdita di una significativa quota di funzione renale.

Contestualmente i dati scientifici hanno dimostrato che i risultati oncologici di questa tecnica chirurgica, sono sovrapponibili a quelli dell’asportazione radicale del rene.

Questo approccio ha una indicazione assoluta nei soggetti mono-rene (chirurgico o funzionale), nei pazienti con tumori renali bilaterali.

Invece, l’indicazione è elettiva nei soggetti con rene controlaterale sano, anche se in realtà questa tecnica viene fortemente raccomandata ogni volta che la massa tumorale risulti chirurgicamente resecabile anche nei pazienti con tumori di diametro > di 7 cm.

Nel concetto di chirurgia renale conservativa, sono comprese diverse entità che hanno differenti caratteristiche e indicazioni specifiche:
- Enucleazione: asportazione della sola massa tumorale, delimitata dalla sua pseudo-capsula, senza asportazione di parenchima renale sano peri-lesionale. L’asportazione viene eseguita seguendo il piano di clivaggio della pseudo-capsula.
- Enucleoresezione: asportazione della lesione con una rima di parenchima renale sano di alcuni mm di spessore.
- Nefrectomia parziale: asportazione della massa tumorale con almeno 1 cm di parenchima renale sano peri-lesionale, regolata sul calice.
- Resezione polare: asportazione del polo superiore o del polo inferiore del rene contenente la massa tumorale.
- Eminefrectomia: asportazione di circa la metà del parenchima renale in cui è inclusa la massa tumorale.
Dal punto di vista tecnico-chirurgico, nelle prime due entità, l’asportazione della massa tumorale può anche essere eseguita senza la chiusura temporanea del peduncolo vascolare (solo arteria o arteria e vena insieme) del rene.
Al contrario, nelle altre entità è necessaria la chiusura temporanea del peduncolo vascolare del rene, definito tempo di ischemia calda, in modo che il rene non riceva flusso ematico rendendo il campo chirurgico totalmente esangue.
Oggi la comunità scientifica ha concordato come limite di tempo massimo di ischemia calda 25 minuti, per ridurre al massimo il rischio di un danno renale postoperatorio irreversibile.

L’approccio VideoLaparoscopico HD-3D retro-peritoneale, rispetto a quello trans-peritoneale, offre i seguenti vantaggi:
- si evita il passaggio attraverso il cavo peritoneale e quindi si evita l’intestino
- un più diretto e veloce accesso al penducolo vascolare (arteria e vena) del rene
- una minor mobilizzazione di strutture anatomiche circostanti al rene
- si evitano eventuali massive sindromi aderenziali che si possono essere sviluppate in pazienti sottoposti a precedenti interventi chirurgici addominali.

Oltre a questi vantaggi specifici del tipo di procedura, il paziente sottoposto a questo intervento, beneficerà dei vantaggi della chirurgia mini-invasiva VideoLaparoscopica HD-3D:
- un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve.
- un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono venti - trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici.
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, quindi una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio ridotto di infezioni essendo una chirurgia eseguita “al chiuso” cioè senza ampie incisioni chirurgiche di apertura.
- assenza di estese cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di ernie addominali definiti laparoceli o formazioni di ernie lombari (fianco) definiti lomboceli.

INDICAZIONI ALL’INTERVENTO DI NEFRECTOMIA PARZIALE RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICO HD-3D:

- Indicazioni assolute: paziente mono-rene (funzionale o chirurgico), paziente con tumori renali bilaterali.
- Indicazioni relative: paziente con funzionalità renale compromessa (significativo incremento della creatina), paziente con forme di tumore renale ereditario di cui è noto il futuro rischio d’insorgenza di tumore nel rene controlaterale (sclerosi tuberosa, malattia di Hippel- Lindau)
- Indicazione elettiva: pazienti con rene controlaterale sano dal punto di vista anatomico e funzionale.

CONTROINDICAZIONI ALL’INTERVENTO DI NEFRECTOMIA PARZIALE RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICO HD-3D:

- controindicazioni anestesiologiche (assolute)
- obesità (relativa)
- gravissima iper-obesità (assoluta).
- importanti comorbidità cardiovascolari (relativa o assoluta)
- importanti comorbidità respiratorie (relativa o assoluta)
- tumore completamente intra-renale (assoluta)

PREPARAZIONE PRE-OPERATORIA:

- Preparazione dell’intestino il giorno prima dell’intervento.
- Digiuno dalla mezzanotte del giorno dell’intervento.
- Ricovero la mattina dell’intervento.
- Prima di salire in sala operatoria controllo depilazione e posizionamento delle calze compressive per la trombo-profilassi venosa profonda.
- Somministrazione copertura antibiotica ad ampio spettro.
- Dopo l’induzione dell’anestesia generale posizionamento del catetere vescicale sterile.
- In pazienti selezionati posizionamento di catetere ureterale.

PRINCIPALI PASSI TECNICI NELLA NEFRECTOMIA PARZIALE RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:

- paziente posizionato in decubito laterale sul letto operatorio.
- creazione dello spazio operatorio retro-peritoneale
- posizionamento del trocar ottico per la telecamera HD-3D e dei trocar operativi per il passaggio dei micro-strumenti laparoscopici
- incisione della fascia di Gerota con visualizzazione del tessuto adiposo peri-renale
- sviluppo del piano compreso fra il muscolo psoas e il rene circondato dal grasso peri-renale
- localizzazione del peduncolo vascolare del rene
- isolamento dell’arteria renale e della vena renale
- mobilizzazione completa o parziale del rene, in base alla sede di localizzazione del tumore
- per masse tumorali molto piccole ed esofitiche, non è necessario la chiusura temporanea del peduncolo vascolare del rene; per masse tumorali più grandi è necessaria l’occlusione temporanea dell’arteria renale (massimo tempo di ischemia calda pari a 25 minuti)
- incisione circolare con elettrocauterio del parenchima renale intorno alla massa tumorale
- escissione e rimozione della tumore con la sua pseudo-capsula seguendo il piano di clivaggio o rimozione del tumore con una rima di parenchima renale sano attaccato alla massa tumorale
- In caso di difetto calciale evidente, questo deve essere chiuso con sutura continua
- chiusura del difetto del parenchima renale, sede del tumore, con una seconda sutura continua
- Floseal applicato sul difetto del parenchima renale per una migliore emostasi
- posizionamento drenaggio a caduta nella loggia renale
- controllo emostasi
- estrazione dell’endobog con dentro la massa tumorale, attraverso la breccia cutanea di acceso di un trocar
- chiusura delle brecce cutanee di accesso dei trocar operativi

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO:

- no somministrazione seleparina il giorno dell’intervento
- Mobilizzazione del paziente dal primo giorno post-operatorio.
- Alimentazione dal giorno successivo all’intervento.
- Il giorno successivo all’intervento, sospensione dei liquidi postoperatori.
- Inizio della terapia orale secondo il protocollo di cura.
- Continuazione della terapia per la profilassi della trombosi venosa profonda.
- Rimozione in seconda o terza giornata postoperatoria del catetere vescicale.
- Rimozione drenaggio, in assenza di perdita di sangue o urina, a 24 ore di distanza dalla rimozione del catetere
- dimissione

POSSIBILI COMPLICANZE DELLA NEFRECTOMIA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:

Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al domicilio del paziente).
In seguito al miglioramento e all’evoluzione delle terapia medica pre-operatoria e post-operatoria, delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, la percentuale statistica di rischio di mortalità inerente la procedura si è abbassata ad un valore inferiore al 1 %.

COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:

- Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
- Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
- Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 - 2,5 %
- Complicanze gastroenteriche: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze funzionalità renale: 0,01 - 0,5 %
- Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
- Neuroprassia arti: < 0,1 %
- Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: < 0,1%
- Lesioni vascolari: < 0,1 - 1 %
- Emorragia: 0,3 - 3,5 %
- Conversione della procedura videolaparoscopica HD-3D alla chirurgia aperta: 0,1 - 1 %
- Lesioni viscerali: 0,1 %
- Lesioni pleura: < 0,1 %
- Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: < 0,1 %

COMPLICANZE POST-OPERATORIE:

- Trombosi venosa profonda: 0,1 - 1 %
- Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: 0,1 - 6%
- Emorragia nell’immediato decorso postoperatorio: 0,1 - 2 %
- Emorragia ritardata: 0,1 - 2 %
- Perdita d’urina: 0,1 - 4,5 %
- Margini chirurgici positivi: 3,5 %
- Pseudo-aneurisma dell’arteria renale: 0,1 - 1 %
- Ostruzione urinaria: 0,1 %
- Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta - cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 - 1%

A volte la risoluzione della complicanza prevede un re-intervento.
In altri casi, la risoluzione della complicanza prevede solamente terapie conservative.

Recenti studi scientifici hanno dimostrato che la presenza di margini chirurgici positivi all’esame istologico post-operatorio, non necessariamente indicano la presenza di una malattia residua nel rene.

Quindi ai pazienti con margini chirurgici positivi, può essere offerta una stretta osservazione attiva e un eventuale intervento terapeutico al momento indicato quando necessario.

Dopo l’intervento si avrà un referto istologico definitivo.

Si avrà una stadiazione della patologia tumorale.

Se Il referto istologico confermerà che la patologia tumorale è stata completamente rimossa, il paziente sarà sottoposto ad una vigile sorveglianza basata sulla esecuzione periodica di esami ematochimici e radiologici (Tac addome - Tac Torace - Ecografie).
La sorveglianza sarà più stretta nei primi 5 anni, ma avrà almeno una durata di 10 anni.

In caso di recidiva del tumore, il paziente dovrà essere sottoposto a nefrectomia radicale.