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Il reimpianto uretero - vescicale secondo Boari, rappresenta una soluzione ideale per diverse patologie dell’uretere medio, distale e intramurale.

Questa procedura chirurgica eseguita con tecnica Videolaparoscopica HD-3D, offre al paziente tutti i vantaggi della chirurgica mini-invasiva rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto:
- un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve.
- un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono venti - trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici.
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, quindi una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio ridotto di infezioni essendo una chirurgia eseguita “al chiuso” cioè senza ampie incisioni chirurgiche di apertura.
- assenza di ampie cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato cosmetico-estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di ernie addominali definiti laparoceli.

NDICAZIONI ALL’INTERVENTO DI REIMPIANTO URETERO-VESCICALE SECONDO BOARI VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:

- lesioni dell’uretere medio-distale e intramurale (stenosi-tumori-fistole)
- Fallimento di precedente uretereoneocistostomia

CONTROINDICAZIONI ALL’INTERVENTO DI NEFRECTOMIA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD - 3D:

- controindicazioni anestesiologiche (assolute)
- obesità (relativa)
- gravissima obesità (assoluta).
- importanti comorbidità cardiovascolari (relativa o assoluta)
- importanti comorbidità respiratorie (relativa o assoluta)
- disfunzione vescicale neurologica (assoluta)
- vescica contratta a bassa capacità (assoluta)
- neoplasie maligne della vescica (assoluta)
- infezioni del tratto urinario (relativa)

PREPARAZIONE PRE-OPERATORIA:

- Indagini radiologiche per definire i margini superiore ed inferiore della lesione ureterale
- Valutatione della vescica tramite endoscopia flessibile diagnostica
- In caso di lesioni maligne, indagini radiologiche dell’intera via urinaria (rene-uretere-vescica)
- Se indicato, eventuale cistografia, per valutare capacità della vescica
- Preparazione dell’intestino il giorno prima dell’intervento.
- Digiuno dalla mezzanotte del giorno dell’intervento.
- Ricovero la mattina dell’intervento.
- Prima di salire in sala operatoria controllo depilazione e posizionamento delle calze compressive per la tromboprofilassi venosa profonda.
- Somministrazione copertura antibiotica ad ampio spettro.
- Dopo l’induzione dell’anestesia generale posizionamento del catetere vescicale sterile.

PRINCIPALI PASSI DEL REIMPIANTO URETERO-VESCICALE SECONDO BOARI VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:

- paziente posto sul letto operatorio in posizione dorsale supina con un Trendelenburg di 20-25°
- Una incisione di 10 mm è effettuata 3 cm cranialmente all’ombelico per il posizionamento del trocar ottico per la videocamera laparoscopica HD-3D.
- Successivo posizionamento dei trocar operativi per i micro-strumenti laparoscopici
- Identificazione dell’uretere interessato dalla patologia.
- Chiusura dell’uretere tramite clip a monte del margine superiore della lesione
- Chiusura tramite clip dell’uretere nel suo punto d’ingresso nella parete vescicale. Questa manovra solo nel caso di lesioni benigne (stenosi cicatriziali o fistole)
- Nel caso di una lesione maligna dell’uretere, prima del tempo videolaparoscopico HD-3D, si effettua il tempo endoscopico transuretrale: cistoscopia della vescica, completa coagulazione e chiusura dell’ostio ureterale, incisione circolare dell’uretere intramurale nello spessore della parete vescicale tramite ansa di Collins, fino a raggiungere la parte più esterna della parete vescicale senza staccare completamente l’uretere.
- Isolamento dell’uretere verso la vescica
- Apertura della vescica nel punto d’ingresso dell’uretere e completo distacco di questo dalla parete vescicale, rimuovendo in questo modo tutto l’uretere intramurale ostio compreso.
- Nel caso di lesioni benigne, l’uretere viene sezionato subito sopra la clip posta a chiusura del punto d’ingresso dell’uretere in vescica.
- Sezione dell’uretere sopra il margine superiore della lesione, subito al di sotto della clip posta a chiusura dello stesso uretere
- Nel caso di lesione maligna immediato posizionamento del tratto di uretere asportato all’interno di una endo-bag e sua estrazione attraverso una breccia cutanea di accesso di un trocar.
- Chiusura del difetto della parete vescicale, se c’è stata una sua apertura, con doppio strato di sutura continua in vicryl 2/0
- Mobilizzazione della vescica
- Riempimento della vescica con 200-300 ml di soluzione fisiologica per identificare il piano di incisione
- Sviluppo del flap vescicale di Boari
- Spatolamento dell’uretere
- Fissazione dell’uretere all’interno del flap di Boari con punti staccati di vicryl 4/0
- Posizionamento all’interno dell’uretere di uno stent double-J
- Il flap di Boari è arrotolato e chiuso al di sopra dell’uretere con punti staccati di vicryl 2/0
- Chiusura della vescica con sutura continua a tutto spessore di vicryl 2/0
- Il flap di boari può essere eventualmente associata alla psoas Hitch (ancoraggio al muscolo psoas)
- Riempimento della vescica con 200 ml di soluzione fisiologica per verificarne la tenuta stagna
- Posizionamento di drenaggio a caduta
- Controllo emostasi e assenza di tensione fra uretere e vescica.
- Rimozione dei trocar
- Chiusura delle brecce cutanee dei trocar

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO:

- Mobilizzazione attiva del paziente dalla mattina successiva dell’intervento.
- Alimentazione progressiva e libera dal giorno successivo all’intervento.
- Il giorno successivo all’intervento, sospensione dei liquidi postoperatori.
- Inizio della terapia orale secondo il protocollo di cura.
- Continuazione della terapia per la profilassi della trombosi venosa profonda.
- Rimozione del drenaggio quando resta vuoto per 24 ore (in genere 2 giorno postoperatorio)
- Si dimette il paziente con il catetere vescicale in sede raccordato al sacchetto raccolta urine tipo cosciale in 3 - 4 giornata postoperatoria.
- Rimozione del catetere vescicale e dello stent ureterale dopo 4 - 6 settimane dall’intervento previa cistografia
- Uro-TC o Ecografia renale a 3 mesi dall’intervento per valutare anastomosi uretero-vescicale di Boari

POSSIBILI COMPLICANZE DELLA NEFRECTOMIA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:

Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al domicilio della paziente).
In seguito al miglioramento e all’evoluzione delle terapia medica pre-operatoria e post-operatoria, delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, la percentuale statistica di rischio di mortalità inerente la procedura si è abbassata ad un valore inferiore al 1 %.

COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:

- Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
- Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
- Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 - 2,5 %
- Complicanze gastroenteriche: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze funzionalità renale: 0,01 - 0,5 %
- Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
- Neuroprassia arti: < 0,1 %
- Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: 0,09 - 0,2 %
- Lesioni vascolari: 0,9 - 0,1%
- Emorragia: 0,05 - 0,1 %
- Conversione della procedura videolaparoscopica HD-3D in chirurgia aperta: 0,1 %
- Lesioni viscerali: 0,2 - 0,1 %
- Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: 0,056 - 0,1 %

COMPLICANZE POST-OPERATORIE:

- Trombosi venosa profonda: 0,5 - 1 %
- Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: 00,5 - 0,1 %
- Complicanze viscerali: 0,01 - 0,5 %
- Perdita d’urina dall’anastomosi: 0,5 -2%
- Urinoma: 0,1 %
- Stenosi cicatriziale del reimpianto uretero-vescicale di Boari: 0,7 - 1,5 %
- Ischemia del flap di boari con posibile necrosi: 0,01 %
- Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta - cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 - 1%

A volte la risoluzione della complicanza può essere di tipo conservativo altre volte richiede un re-intervento.
Dopo l’intervento, nel caso di una lesione tumorale, si avrà un referto istologico definitivo.

In base all’esito del referto istologico, verrà deciso il successivo Follow-up sia per quanto riguarda la cadenza periodica degli esami di controllo da effettuare sia per quanto riguarda l’eventuale necessità di una terapia adiuvante postoperatoria.

In questo caso, ci si dovrà avvalere della consulenza e collaborazione di Specialisti in Oncologia.

Se Il referto istologico confermerà che la patologia tumorale è confinata al tratto di uretere asportato, il paziente sarà sottoposto ad una vigile sorveglianza basata sulla esecuzione periodica di esami ematochimici, urinari, radiologici (Tac addome - Tac Torace - Ecografie) e sulla cistoscopia.
La sorveglianza sarà più stretta nei primi 5 anni, ma avrà almeno una durata di 10 anni.

CONSIGLI ED INDICAZIONI PER IL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE:

Nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, si consiglia un vita regolare ma priva di sforzi fisici intensi e prolungati. Si sconsigliano nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, lunghi viaggi in macchina o in treno o i aereo, l’utilizzo della moto e della bicicletta. Alimentazione libera.
Attenersi scrupolosamente alle indicazioni scritte sul foglio di dimissione ospedaliera.